DEMENCIJA IZ UGLA PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE


PREDGOVOR

Pored svih napora koje poduzimamo kako bi demencija bila prepoznata kao veliki zdravstveni i socijalni problem u BiH i kao takva dobila sistemska rješenja koja bi pomogla svim stranama koje su uključene (osobama sa demencijom(OsD), njegovateljima, porodicama), ipak, na žalost, u tome nismo niti nakon punih 6 godina uspjeli. Ono što smo uspjeli je da, jedini u regionu Zapadnog Balkana(ZB), anti-dementive postavimo na A-federalnu listu lijekova i na taj način pomognemo da lijekovi u tretmanu demencije budu besplatni. Imajući u vidu da se temi demencije u medicinskim srednjim školama posvećuje malo pažnje, 2015. godine objavili smo udžbenik za medicinske tehničare „Demencija - šta i kako dalje“ koji može biti od velike koristiti i neformalnim njegovateljima i samim osobama sa demencijom. U nastojanjima da ovaj problem učinimo očiglednijim i prepoznatljivijim od strane društva i nadležnih institucija, oformili smo Radnu grupu za izradu Okvirnog Plana za borbu sa demencijom na nivou entiteta. U cilju podrške tom procesu inicirali smo potpisivanje Sarajevske izjave o demenciji u regionu ZB razvijene u saradnji sa WHO HQ, koja je proizašla kao zaključak ekspertskog sastanka sa učesnicima nadležnih Ministarstava zemalja ZB. Zvanični statistički brojevi pokazuju ogromno povećanje broja dijagnosticiranih u periodu 2014. – danas, ali to i dalje nije dovoljno. Na osnovu analize podataka koje smo prikupili, primijećeno je da je minoran broj dijagnosticiranih slučajeva iniciran od strane ljekara porodične medicine, koji bi upravo trebali da budu ključni element u alarmiranju cijelog sistema pravovremene dijagnostike. Koji su razlozi toga? Alzheimer Europe u svojoj publikaciji „European Carers' Report 2018“ na strani 14 navodi da su OsD u Češkoj, Finskoj, Holandiji i Italiji prvo tražile pomoć: ljekara porodične medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti njih 60%, memori klinikama njih 12%, ambulantama njih 6%, bolnicama njih 4%. Dijagnozu demencije su dobili u: memori klinikama 39,2%, ambulantama 19,7%, primarnoj zdravstvenoj zaštiti (TPM) 16,9%, bolnicama 6,4%.Procijenjeno je da je u BiH dijagnozu dobilo približno 3% osoba pogođenih demencijom (Kučuk 2016).Prije svega, važno je istaći da je dijagnoza Alzheimerove demencije (AD) uglavnom postavljana u teškom stadiju AD ili odmaklom umjerenom stadiju bolesti. Sa druge strane, dijagnoza Vaskularne demencije (VaD) uglavnom je postavljena pri kontrolnim pregledima koji su uslijedili nakon doživljenog moždanog udara (MU). Primijećeno je, takođe, da je dijagnoza Psiho-organskog sindroma uglavnom postavljana nakon ispoljenih psihičkih simptoma i promjene u ponašanju koje su često zahtjevale intervenciju policije, hitne medicinske službe i preglede psihijatara. Najčešće se to odnosilo na situacije u kojima je pacijent ispoljavao agresivnost, lutanje pa čak i pokušaje suicida.Ovo elaboriranje činjenica o postavljenim dijagnozama ukazuje da je i samo postavljanje dijagnoze učinjeno onda kada je dijagnoza postala više nego očigledna i da proces nije podrazumijevao ustaljeni i općeprihvaćeni protokol koji podrazumijeva laboratorijski skrining, ispitivanje kognitivnih funkcija, neuroradiološko ispitivanje sa ciljem isključivanja alternativnih dijagnoza i potvrđivanja vrste i stadijuma demencije.Primjeri osoba koje su pomoć potražile kod ljekara porodične medicine, navodeći probleme sa: pamćenjem, orijentacijom, funkcionisanjem u svakodnevnom životu su toliko rijetki, gotovo zanemarivi. Analizirajući način i postupak dijagnosticiranja bolesti uviđamo da ljekari porodične medicine često ne sprovode sve potrebne analize u potrazi za mogućim uzrocima bolesti kao i mogućim razlogom lječive demencije. Jedan od mogućih razloga može biti u činjenici da se o demenciji ne razmišlja dovoljno i da se često pogrešno poistovjećuje sa normalnim procesom starenja. Ljekar pacijenta jednostavno prepušta specijalisti, najčešće neurologu ili psihijatru, koji ne može donijeti adekvatnu dijagnozu bez nalaza i samo na osnovu specijalističkog pregleda, te vraća pacijenta porodičnom ljekaru sa zahtjevom da se dopuni prateća medicinska dokumentacija kako bi se specijalistička obrada pacijenta mogla kvalitetno provesti. Ovakvom praksom se gubi dragocjeno vrijeme i povjerenje pacijenta. Sa druge strane, razlozi propuštenih i zakašnjelih dijagnoza leže i u stavovima samog oboljelog i njegovog okruženja. Pogođena osoba ne želi medicinske preglede ili pak vjeruje da nema koristi od posjete ljekaru obzirom da raspoloživa terapija „nema efekta“. Poseban i ogroman problem postoji ukoliko takav stav posjeduje i gaji i sam ljekar koji pogođenu osobu treba da liječi i savjetuje. U čitavoj priči problem usložnjavaju i činjenice da: ne postoji post-dijagnostička podrška, nedostaje znanja o neophodnosti ne-farmakološkog pristupa u tretmanu pogođene osobe, nedovoljno znanje o neophodnosti promjene načina života te ne razvijenost socijalnih usluga zbog čega pogođene osobe ostaju usamljene u svojoj bolesti. Podršku socijalnog sistema dobivaju samo ukoliko imaju dijagnozu AD i nalaze se u teškoj fazi demencije, dakle tek kada su potpuno disfunkcionalni. Komisija za ocjenu sposobnosti ih tek tada proglašava osobama sa invaliditetom koje imaju pravo na sistemsku pomoć. Veliki je broj primjera kada i pored očigledne funkcionalne onesposobljenosti osoba ne ostvari pravo na invalidnost. Izloženi podaci ukazuju neophodnost da ljekarima porodične medicine učine dostupnim dodatne informacije, kolektovane na jednom mjestu koje bi olakšale i poboljšale njihov rad sa osobama koje ispoljavaju kognitivne smetnje. To trebaju biti osnovne informacije koje su nužne i koje će ohrabriti i zainteresovati ljekara da dalje istražuje – ukoliko to želi, ali će mu takođe skrenuti pažnju na važnu činjenicu da je demencija, prije svega, bolest mozga i da nije normalan dio starenja! Ove informacije bi takođe imale za cilj da bliže objasne uzroke bolesti, tok demencije kroz svaku fazu, olakšaju uočavanje prvih simptoma demencije i istaknu razlike u odnosu na promjene koje su dio normalnog procesa starenja.PROTOKOL ispitivanja je ključan kako ljekar ne bi lutao i kojim se skraćuje put do pravovremene dijagnoze i tačne dijagnoze. Važno je, takođe, ljekarima istaći značaj kako farmakološkog liječenja tako i nefarmakoloških metoda i objasniti nužnost i potrebu post – dijagnostičke podrške pružene kroz palijativnu njegu i njene principe. Pored toga, ne smijemo zaobići medicinske tehničare koji rade u ambulantama porodične medicine (PM). Dobro educirani i trenirani medicinski tehničari upravo mogu biti ti koji će alarmirati ili skrenuti pažnju ljekara da osoba ima kognitivne smetnje. Kroz kratke testove, upitnike, razgovor i opservacije oni mogu izvršiti prvu selekciju, i ljekaru omogućiti potpunije informacije. Edukacijom i treningom timovi porodične medicine (TPM) i medicinski tehničari u ambulantama će steći novo znanje i vještinu detekcije problema u ranijem stadiju demencije. Protokol koji definiše pristup i inicijalna ispitivanja će pomoći da se put do pravovremene dijagnoze skrati i fokusira na bitno, posebno u svjetlu činjenice da starija populacija često nije voljna i nije u mogućnosti da „obilazi doktore“. Ključno je da se u proces tretmana i upravljanjem demencijom uključi multi-disciplinarni tim profesionalaca koordiniran od strane TPM, što će sa svoje strane pozitivno uticati na OsD, usporiti progresiju bolesti, sniziti troškove liječenja, a prije svega zadovoljiti uslov da svaka osoba ima pravo na jednak pristup medicinskoj njezi. Naravno, bolje somatsko praćenje stanja OsD će obezbijediti podlogu za uspjeh ne-farmakoloških intervencija čime se opravdavaju principi palijativne njege. AutorOsman Kučuk